姓    名

性    別

出生日期

（年月日）

政治面貌

民    族

國(guó)    籍

專    業(yè)

學(xué)    歷

職    稱

證件類型

證件編號(hào)

工作單位及職務(wù)

移動(dòng)電話

E-mail

固定電話

擬任學(xué)會(huì)職務(wù)

專職/兼職

是否擔(dān)任學(xué)會(huì)法定代表人

主

要

簡(jiǎn)

歷

主要科

技著作

及成果

社會(huì)組織 任職情況

本人意見(jiàn)：

（簽章）

年   月   日

推薦學(xué)會(huì)（含專業(yè)委員會(huì)）意見(jiàn)：

（蓋章）

年   月   日

本人所在單位人事部門(mén)審查意見(jiàn)：

（領(lǐng)導(dǎo)干部須按干部管理權(quán)限審批或備案后方可任（兼）職。）

（蓋章）

     年   月   日

備

注